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本市对举报医保骗保行为最高奖10万元

海力网 来源:海力网 2019-07-10 20:51:46

医保卡借别人开药也属"骗保",举报可匿名,"举报"自己拿不到奖励

为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,确保医疗保障基金安全,7 月 10 日,大连市政府新闻办公室举行新闻发布会,邀请大连市医疗保障局相关负责人解读《大连市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则(试行)》(以下简称《奖励办法》)。该办法规定了奖励范围,举报受理、查处及奖励程序,明确了医疗保障行政部门和经办机构的工作职责。在奖励审批、奖励资金发放以及依法保护举报人的合法权益等方面也作出详细规定。

值得关注的是,欺诈骗保行为不仅出现在医疗机构和药房。根据《奖励办法》,对欺诈骗保行为的举报内容还涵盖医保参保人员和经办机构。将自己的医保卡转借、或使用别人的医保卡冒名就医的,都会因骗保被举报、处理。

一、发现这五大类骗保行为可举报

《奖励办法》对欺诈骗保行为的举报内容进行了明确,具体为:

(一)、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为:

1. 虚构医药服务,伪造医疗文书票据,骗取医保基金的;

2. 为参保人员提供虚假发票的;

3. 将由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围的;

4. 为不属于医保范围人员办理医保待遇的;

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账等医保服务的;

6. 挂名(冒名顶替)住院的;

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金的;

8. 定点医疗机构及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(二)、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:

1. 盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(三)、涉及参保人员的欺诈骗保行为:

1. 伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3. 非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2. 违反规定支付医疗保障费用的;

3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

市县两级医疗保障行政部门对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后 15 个工作日内做出是否立案调查的意见。

二、举报事项需同时符合三个条件

在奖励认定方面,《奖励办法》规定,举报人可实名举报,也可匿名举报。也就是说,举报人可不提供其真实身份进行举报。如匿名举报人希望获得举报奖励,应提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

举报人对定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医保基金行为进行举报,提供相关线索及证据,经查证属实,适用《奖励办法》的,予以奖励。

举报事项同时符合下列条件的,对举报人给予奖励:

1. 举报情况经查证属实,已造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失;

2. 举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;

3. 举报人选择愿意得到举报奖励。

两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象。但其他举报人提供的情况对查清该案有重要作用的,可以酌情给予奖励。联名举报的,按一个举报人奖励额度进行奖励,奖金由举报人协商分配。

三、每起案件奖励金额原则上不超过 10 万元

举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合,奖励金额根据举报证据与违法事实查证结果,分为三个奖励等级,每起案件的奖励金额原则上不超过 10 万元。

这三个奖励等级分别为:

(一)一级:提供被举报方的详细违法事实、线索及直接证据,举报内容与违法事实完全相符。

属于一级举报奖励的,可视情形按涉案金额的 4%-6% 给予奖励。按此计算不足 500 元的,给予 500 元奖励;

(二)二级:提供被举报方的违法事实、线索及部分证据,举报内容与违法事实基本相符。

属于二级举报奖励的,可视情形按涉案金额的 2%-4% 给予奖励。按此计算不足 300 元的,给予 300 元奖励;

(三)三级:提供被举报方的违法事实或线索,举报内容与违法事实基本相符。

属于三级举报奖励的,可视情形按涉案金额的 1%-2% 给予奖励。按此计算不足 200 元的,给予 200 元奖励;

举报欺诈骗保行为不涉及金额,但举报内容属实、避免基金损失的,可视情形给予 200 元奖励。

四、这十种举报情形拿不到奖励

举报人及举报事项有以下列情形之一的,不予奖励:

(一)匿名举报但未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后无法确认其身份信息的;

(二)不能提供违法行为线索,或举报内容含糊不清、缺乏事实依据的;

(三)采取盗窃、欺诈、"钓鱼"等不正当手段获取证据的;

(四)提供的线索与查处的违法行为无关的;

(五)提供的主要事实、证据事先已经被医疗保障部门掌握的;

(六)违法单位和个人在被举报前已经向医疗保障部门或司法机关报告其违法行为的;

(七)医疗保障部门工作人员的亲属举报的,或从医疗保障部门及其工作人员处获得违法行为信息举报的;

(八)所举报的事项,举报本人为违法违规责任人的;

(九)涉及本人利益的各种投诉行为;

(十)其他不予奖励的情形。

大连三个月内暂停 12 家医疗机构医保服务

今年 4 月,大连市全面开展打击欺诈骗取医保基金专项行动以来,现场检查定点医疗机构 196 家,其中民营医疗机构 107 家;暂停服务协议 12 家,其中民营医疗机构 10 家;违规处理 15 家,其中民营医疗机构 7 家;追回医保基金(含拒付)316.17 万元,并核减 108.81 万元。现场检查定点药店 152 家,暂停服务协议 30 家,解除服务协议 1 家,违规处理 10 家,追回基金(含拒付)45.18 万元,并核减 83.24 万元。

此次,为将《奖励办法》落到实处,大连市医疗保障局将强化基金监管,继续保持打击欺诈骗保的高压态势,并建立与卫健委、公安、市场监督、审计、财政、纪检监察等部门综合监管协调机制,建立"一案多查""一案多处"制度。

半岛晨报、39 度视频记者苏琳

小知识:什么是医保基金?

医保基金是指由医疗保障部门管理的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及城乡居民大病保险、公务员医疗补助等专项基金。

[编辑:栾晓婷]