70多个生命、400多名伤者、两列相撞的火车、被迫中断20多个小时线路？这一切仅仅是因为一条漏发的调度命令？庞大的铁路系统为何如此脆弱？

　　千里之堤，溃于蚁穴，这是个古老的寓言。但究竟是堤之过，还是蚁之错？如果我们不想再看到堤坝倒塌的惨剧，该处理的是蚁穴，还是堤坝本身呢？

　　不该发生的惨剧

　　据新华社报道，4月28日凌晨4时38分，由北京开往青岛的T195次旅客列车在运行至山东境内胶济线王村至周村东间时突然脱线颠覆，列车第9至第17节车厢在弯道处脱轨。

　　4时41分，正常运行的由烟台开往徐州的5034次旅客列车行至该路段，尽管5034次列车司机发现情况并采取了紧急制动措施，但已回天无力，5034次列车与T195次列车的第15、16节车厢相撞，造成5034次列车机车及第1至第5节车厢脱轨。

　　截至到记者发稿时，事故已确认造成72人死亡，416人受伤。

　　近500人的伤亡人数，为建国以来铁路交通事故中最多的，死亡人数也是近10年来未有的。

　　事故除造成重大伤亡外，一辆机车基本严重受损，14节车厢报废，648米铁路线及部分牵引供电设备损坏。胶济铁路也因此中断了21小时22分，大量旅客滞留途中。

　　消息一出，举国震惊。

　　4月29日10时，国务院“428”胶济铁路特别重大交通事故调查组成立。在经过初步调查之后，调查组于4月29日宣布：“428”胶济铁路特大交通事故是一起典型的责任事故。

　　事故调查组组长、国家安监总局局长王君表示：从初步掌握的情况看，事发列车T195次严重超速，在限速每小时80公里的路段，实际时速达到了每小时131公里。

　　“这本是一起不应该发生的责任事故！”事故调查组副组长、全国总工会副主席张鸣起非常痛心地说。

　　在事故发生后不到10小时，济南铁路局局长陈功、局党委书记柴铁民即被铁道部免职，并对外公布。在4月29日早晨5时召开的全路运输安全紧急电视电话会议上，铁道部党组书记、部长刘志军宣布，由原铁道部副总工程师耿志修和原铁道部总工会副主席徐长安分别担任济南铁路局局长和党委书记的职务。

　　谁导致了“致命超速”

　　司机超速被认为是酿成惨剧的最直接原因。但事实并非如此简单。

　　据了解，事发路段位于济南铁路局管内，5034次旅客列车也属于济南局，而被认为“肇事”的T195次旅客列车则属于北京铁路局，车上的司机来自于隶属北京局的北京机务段。

　　事故发生后，铁道部以电报形式向全路通报了事故经过和具体原因，这也是铁路部门提供给媒体的官方解释，并为国务院事故调查组所认可。

　　电报中认为：“济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。济南局《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，即154号文件，23日印发，距实施的时间28日0时仅有4天。如此重要的文件，却在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式由列车传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。文件发布后在没有确认有关单位是否接到的情况下，4月26日又发布了4158号调度命令，取消了多处限速命令，其中包括王村至周村东间便线限速的4240号调度命令（154号文件对该地段限速80km/h的条件并未取消），导致各相关单位在没有收到154号文件的情况下，根据4158号命令，盲目修改了运行监控器数据，取消了限速条件。”

　　对于不熟悉铁路的局外人可能很难真正看懂事件的经过，记者请教了一位熟悉情况的铁路内部人士郭先生，他也曾担任过事故线路的司机。

　　据郭先生介绍，铁路限速有两种：一是图定限速，即运行图中固定的限速路段，一般是在弯道、桥梁、隧道等路段；另一种是临时限速，主要是由施工、作业等决定。“由于施工影响，事故路段一直都有限速，而且限速还经常改变，最初30，后来45，再后来80。”郭说。

　　每年3、4月份，铁路部门都会进行“调图”。而4月28日是济南局调整运行图，并开始运行新的运行图的日子。“我对事故路段有印象，弯度很大，几乎是90度，所以在新的运行图里面，济南局把他作为了图定限速固定下来。”郭解释说，这就是“154号文件”中说的内容。

　　由于已经通过154号文件将临时限速改为图定限速，济南局就顺理成章的废止原来的临时限速命令（即4240号调度命令），于是便于4月26日发布了4158号调度命令取消了事故路段80公里的临时限速。

　　但不幸的是，由于调度命令传达快，很快得到了北京机务段的执行，调度人员依照4158号命令将80公里限速从运行器中删除。而154号文件是以车递平信的方式发送，事故已经发生时仍不知所踪。

　　一份涉及调整运行图的如此重要的文件，为何发送竟如此迟缓？

　　“154文件按惯例应通过公文传递的渠道下达，该文件要由济南铁路局发送给北京铁路局，然后由北京局逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段，程序冗杂。由于北京机务段不是济南局的下辖单位，济南铁路局只能将其作为了抄送单位。”郭先生解释说。

　　但是，根据电报中的事件调查，尽管限速命令的传递过程中发生了问题，还是有数次机会可以避免惨剧的发生，但可惜的是这些机会全部被错过了。

　　电报指出：“济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于4月28日4时02分补发了k293＋780--k290＋784处限速80km/h的4444号调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。”

　　据了解，按照铁道部有关技术规范，限速路段前一车站在接到调度命令后，相关人员应该通过列车无线电与机车司机进行确认，即所谓的“车机联控”。显然，这个补救机会失去了。

　　最后的一线生机掌握在T195次的司机手中，但是“机车乘务员没有认真望，失去了防止事故的最后时机。”电报中如此诉述。

　　偶然？必然？

　　分析事故的过程，很多人会感叹70多亡灵竟然丧命于如此“低级”的错误之下。表面上看来，一次次疏忽和一个个偶然的叠加造成了惨剧，但深入调查之后，我们不禁发现，真实结果可能更为沉重。

　　王铁山是北京某机务段的一名火车司机，他告诉《中国经济周刊》，这次事故在铁路系统内部引起了极大的震动，不仅是因为伤亡数字惊人，更是因为此次事故集中反应了不少铁路目前存在的问题。在震惊之后，王铁山说很多同事都和他有一样的反应：“铁路现在的情况早晚要出事”，只是没想到“会这么严重。”

　　“428是有很多偶然的因素，但是这些偶然很大程度上一种必然的结果。”王铁山很沉重的说。按照王铁山的看法，济南局内部管理混乱某种程度上反映了铁路目前存在的一些普遍问题。

　　一位著名铁路专家此前在接受《中国经济周刊》采访时就曾经忧虑过：铁路部门的管理水平和人员素质能否跟得上发展迅猛的铁路建设。“中国拥有自己的高速铁路，确实是非常值得骄傲的事情，但是要看我们是不是具备相关的条件。如果不能配套，肯定是隐患重重。”

　　事实上，就在四个月前，就在距离此次事故发生路段不足200公里的地方，刚刚发生过一起重大交通事故。

　　今年1月23日晚上8点48分，北京开往青岛四方的动车组D59次列车运行至胶济线安丘至昌邑间时，撞死正在铁路沿线施工人员18人，另9人受伤。经过调查，事故原因是由于地面施工人员私自提前进入作业区，而火车为正常行驶，于是事故被认定为重大“路外交通事故”。

　　这条频发事故的胶济铁路不仅是一条有着悠久历史的“百年铁路”，也将在我国铁路“十一五”规划期间建成“胶济客运专线”，设计时速为每小时200公里至250公里，届时，济南和青岛之间，动车组运行时间仅需2.5个小时。同时，胶济线也会首次实现客货分离，是全国铁路的示范线之一。

　　至于为何两次重大事故都发生在济南局，王铁山说“这不是他这个层次的人能够解释的”，但是他透露说，最近，济南局是铁路内部最为关注的一个铁路局，“因为大家都传言说下一轮的铁路改革会在那里动第一刀。”

　　改革动荡下的济南局

　　2005年3月18日，铁道部突然宣布撤销全国铁路系统41个分局，实行路局直管站段的改革。之后，在铁道部的主导下，各铁路局又撤销合并了不少站段，在铁路内部称为“生产力布局调整”，有的站段甚至分分合合数次。

　　但之后铁路改革似乎沉寂了一段时间，直到今年两会期间，铁道部被保留，各种传言又不断涌出，认为铁路改革将再次加速。

　　铁路系统内一直流传的下一步铁路改革的主要内容是：撤销铁路局，在全国组建铁路公司，并有5大公司、7大公司和8大公司等多种版本。而撤销济南局被认为是铁道部实践这一改革方案的第一个试点，具体方案是分拆济南铁路局，山东省的部分并入北京铁路局，江苏省内的部分并入上海铁路局。

　　今年3月18日，铁道部宣布：陇海线东到连云港，西到虞城县，北到利国站——已并入济南铁路局的原徐州分局各站段划归上海铁路局管辖，新沂西站归上海，胶新线归济南。如此一来，传言得到了部分证实，济南铁路局顿时人心惶惶。

　　事实上，在本轮铁路改革之前，铁路改革主要进行过两次尝试，在铁路内部被称为“大包干”和“网运分离”。

　　“大包干”始于1986年，试图将铁道部的权力下放给各路局，并开始试行“以路建路”和“以路养路”的经济承包责任制。但此项改革的实际效果并不理想，在运行6年后，最终不得不在经济效益下降和频发的安全事故压力下结束。

　　2002年，在时任铁道部长傅志寰的大力推动下，中国铁路开始了“网运分离”的改革尝试。“网运分离”借鉴了欧洲的铁路模式，主要内容是在将客运、货运与路网分开的同时，将全国铁路局撤销组建一家路网公司、八大客运公司和若干货运公司。但这一改革尝试不到一年，便中道夭折，刚刚成立的客运公司在巨亏中又陆续撤销。

　　2003年，刘志军接任铁道部部长之后，将工作重点转向铁路发展与建设，并提出了“跨越式发展”的改革思路，先后进行了主辅分离、撤销分局、撤销合并站段、生产力布局调整等一系列改革措施，但铁道部并未公布过总体的改革思路和改革方向。

　　在震惊和悲痛之后，更多的关注投向了责任的追究。然而，从某种意义上来说，人们最希望看到的并不是责任人得到严惩，而是类似的悲剧不要再发生。

　　据新华社报道，铁道部在事故第二天就召开了全路运输安全紧急电视电话会议，铁道部党组书记、部长刘志军说：“‘428’事故伤亡惨重，损失巨大，铁道部党组以及我本人和全路广大干部职工极为痛心。”会议还决定从4月29日开始到北京奥运会结束，铁路部门将在全路开展为期4个月的安全生产大反思、大检查活动，并要有目标、有步骤、有检查、有考核地推进这一活动。

　　希望这样的痛心、会议、学习、活动，真的能让悲剧不再上演。

　　超速的列车，“超劳”的司机

　　“大车”是铁路的行话，指的就是火车司机。这曾经是个令人羡慕的职业。

　　王铁山是个老司机了，“428”事故之后，看到和听到很多人在责备火车司机，他很不好受。“T195的大车其实挺冤的。”他说，“超速不是司机一个人的责任。”

　　王铁山认为，“428”事故中，司机确有责任，但他只是没有避免错误的继续发生，而不是事故发生的主要原因。“若限速命令没有在司机出乘前送达并输入行车系统，而是靠事后用电话通知，这本身已经是严重错误了。”

　　据王铁山介绍，每列火车上都装有一个“列车监控记录装置”，俗称“黑匣子”，其实就是一种自动的电脑控制系统，会控制和记录火车运行中的行驶状况和各种数据，当然也包括各路段限速数据。即使列车发生重大事故，“黑匣子”也会完整的保留下行车数据。

　　“限速一旦被输入‘黑匣子’，司机是不可能超速行驶的，因为一旦超速列车会根据限速自动减速甚至停车。”他说，“一般在司机出乘前，都会将运行全线各路段的限速数据通过IC卡输入运行监控器，然后按照这些数据行驶。在特殊情况下，会由调度人员通过机车上的对讲机通知司机。”

　　一般情况下，司机不会也不应该怀疑调度命令的，而且单司机操纵在很多时候无法做到不间断了望。司机只有一双眼睛，即要盯着监控装置显示屏，又要看路况，在时速131公里的情况下，凌晨四点多，一晃而过的限速牌，“司机也是人呀！尤其现在是长交路、单司机。”王说。

　　2007年4月18日，全国铁路开始第六次大提速，在这次提速前，司机及机车基本在本铁路局范围内牵引旅客列车，但此次提速后，部分司机及机车开始跨局牵引旅客列车，称为“机车长交路”。比如，本次事故中的T195次列车就属于机车长交路，而原来列车会在北京局和济南局的交界处更换车头或者司机。

　　“T195采用的是双司机值乘、单司机操纵的方式，我们称之为2+0方式，即两名司机轮流操作。”王铁山说搞“长交路、单司机”以后，工作量和工作压力都大幅增加，因为“七八个小时，甚至十几个小时，就一个人。”

　　王铁山还说，因为目前铁路行车人员非常短缺，火车司机“超劳”的现象相当普遍。据介绍，根据规定，全国列车司机正常的一个月是167.4个工时，但实际上每个铁路司机的工作量都在200甚至300个小时以上。

　　更困难的是，由于工作辛苦待遇低，很难招到人。“按道理，火车司机应该是年轻人干的活，但是实际上，很多快50岁的还在跑车，因为实在是没有人。”而且火车司机是需要相当的专业技能和行车经验的，对身体和心理各方面素质要求都很高，“有这么好条件的年轻人，人家到哪里挣不了这一两千块钱？”

　　与司机“超劳”类似，铁路的其他工种都在不同程度上存在超负荷工作和人员老化的问题，这带来很多事故隐患。“个别机务段甚至出现了或大或小规模的司机“怠工”，焦点就是希望要求解决待遇和超劳问题。”王铁山非常希望领导能关注一下司机的生存状况。

　　“我年纪大了，开了十几年火车，别的也不会干，而且上有老下有小，不比年轻人有其他选择。”抱怨之余，王铁山更多的是无奈。

　　“‘428’事出来以后，我经常做噩梦，整天提心吊胆的。”王铁山说，“我经常跟儿子说，你爸干的根本就不是人干的活！，你得好好学习，别像你爸一样开火车。”尽管这是一份曾经让他非常为之骄傲的工作。

　　（应采访对象要求，文中“王铁山”为化名。）

　　链接：建国以来的几起重大铁路事故

　　1978年12月16日，位于郑州铁路局属下的杨庄火车站发生一起特大铁路事故。南京开往西宁的87次在陇海线杨庄车站与西安开往徐州的368次拦腰相撞，造成旅客死亡106人，重伤47人，轻伤171人，客车报废3辆，中断行车9小时30分。

　　1981年7月9日，成昆线尼日至乌斯河间的利子依达铁路大桥被泥石流冲塌，正在通过的442次列车2台机车、1辆行李车和1辆客车坠入大渡河内，造成130人失踪和死亡，146人受伤，线路中断15天。

　　1988年1月24日，昆明开往上海的80次特快列车，运行至贵昆线且午至邓家村间，由于列车颠覆，造成旅客及铁路职工死亡88人，重伤62人，轻伤140人。国务院接受原铁道部长丁关根引咎辞职的请求，同年3月12日经全国人大常委会25次会议决定免去丁关根铁道部部长的职务。

　　1997年4月29日，昆明开往郑州的324次旅客列车，运行到京广线荣家湾时，与停在该站长沙开往茶岭的818次旅客列车相撞，造成乘务员和旅客死亡126人，重伤45人，轻伤185人，是继杨庄事故以来最大的一次旅客伤亡事故。